乙型病毒性肝炎的治疗(干扰素篇)

主讲人:感染科——梁科

一、简介

1.2006年流调中国HBsAg携带率7.18%,慢性HBV感染者约9300万,其中慢性乙肝患者约2000万)

2.传染性强,流行面广,治疗难度大

3.住院人数多,是我国肝硬化和肝细胞癌的主因,存在许多未解决的问题

4.目前仍然是我国第一大传染病

 

二、慢性乙肝感染的自然史

 

三、乙肝标志物

   1.血清免疫学标记物(乙肝两对半):

        HBsAg  -HBs

        HBeAg  -HBe

        -HBc

2.分子生物学标记:

        HBV DNAPCR法检测

 

四、根据ALT HBV DNA 决定是否抗病毒治疗

 

 

五、正确的病情评估及选择合理的应对策略

e抗原阳性慢性乙肝(俗称“大三阳”——HBsAg+HBeAg+HBc+HBV-DNA+

大三阳”携带者(ALT正常)                             不需要抗病毒治疗

大三阳慢性乙肝(ALT异常)                         需抗病毒治疗

e抗原阴性慢性乙肝(俗称“小三阳”)——HBsAg+HBeAg-、抗HBc+HBV-DNA+

小三阳”携带者(ALT正常)                             不需要抗病毒治疗

小三阳慢性乙肝(ALT异常)                         需抗病毒治疗

 

注:HBV DNA的阳性与否或水平高低,并不能决定是否慢性乙肝,也不能决定是否需要治疗。

 

六、当前乙肝抗病毒治疗药物

干扰素

普通干扰素α

聚乙二醇干扰素α-2a

聚乙二醇干扰素α-2b

核苷类似物

拉米夫定

阿德福韦酯

恩替卡韦

替比夫定

 

七、两类抗病毒治疗方案的优缺点

八:选择治疗方案需考虑的因素

是否需要治疗?

是“大三阳”还是“小三阳”

何时为最佳治疗时机?

是否有肝硬化

有无免疫紊乱等相关性疾病

年龄

治疗目标

是否有生育需求

能否接受长期用药

 

肝功能正常的携带者无需治疗

小三阳为难治型乙肝,治疗时间更长

转氨酶升高者,尤其是青少年时期

已经发生肝硬化者不适合干扰素治疗

有免疫调节禁忌症者不适合干扰素治疗

年轻患者首选干扰素治疗

期望达到停药后持续缓解者首选干扰素

有生育需求者首选干扰素(无论男女)

不能接受长期用药者可首先尝试干扰素

 

九、干扰素的发现源于对病毒的“干扰”

 

1957Alick Isaacs Jean Lindenmann从流感病毒的鸡胚试验中发现了可以一种干扰流感病毒生长的物质——干扰素

 

干扰素的发展演变:

1976--干扰素首次成功用于治疗慢性乙型肝炎

1986—全球第一个基因工程干扰素

2000--全球第一个长效干扰素  

普通干扰素

皮下注射后迅速吸收

血清半衰期短(3–8小时)

给药频繁,每周3次注射

峰浓度和谷浓度相关性副作用

长效干扰素

吸收缓慢

半衰期长

只要每周注射一次

血液浓度更稳定,副作用更少

干扰素的适应症

1. HBeAg阳性者,HBVDNA≥20000 IU/ml  HBeAg阴性者,HBV-DNA≥ 2000 IU/ml

2. 2×ULN ≤ ALT ≤ 10×ULN ,总胆红素< 2×ULN

3.ALT≤2×ULN,但肝组织学≥G2炎症坏死

 

下列因素者常可取得更好的疗效

1.治疗前高ALT水平

2.HBVDNA浓度<2×108拷贝/ml

3.女性

4.病程短

5.非母婴传播

6.肝纤维化程度轻

7.对治疗的依从性好

8.HDVHCVHIV合并感染者

9.治疗12周时的早期病毒学应答对预测疗效也很重要

干扰素的禁忌症

绝对禁忌症:妊娠、精神病史、未能控制的癫痫、未戒断的酗酒或吸毒者、未控制的自身免疫性疾病、失代偿期肝硬化、有症状的心脏病

相对禁忌症:甲状腺疾病、视网膜病、银屑病、既往抑郁病史、未控制的糖尿病、高血压,治疗前中性粒细胞<1.0×109/L,血小板<50×109/L,总胆红素>51umol/L

干扰素治疗前的检查

肝肾功能、血常规、血糖、甲状腺功能

病毒学标志物、HBV-DNA

心电图

排除自身免疫性疾病

早孕实验

 

干扰素治疗的疗程如何?

至少48周,即一年

干扰素治疗的病人三分之二以上是在治疗半年以后出现疗效反应

停药之后还有10%左右的病人出现疗效反应

早期无反应停药或一出现疗效反应就停药是不可取的

 

抗病毒治疗的随访监测指标

血常规:开始治疗后的第1个月,每1~2周检查1次,以后每月检查1次,直至治疗结束

肝功能:治疗开始后每月1次,连续3次,以后随病情改善可每3个月1

病毒学标志:治疗开始后每3个月检测1次乙肝两对半和HBV DNA

其他,每3个月检测1次甲状腺功能,必要时定期评估精神状态

 

干扰素副作用

1.流感样症候群

2.一过性外周血细胞减少

3.精神异常

4.自身免疫性疾病

 

提高抗病毒治疗疗效的关键点

选择合适的治疗时机和合适的治疗方案(如前所述)

定期随访和与医生的充分沟通

保持良好的心态,积极应对治疗过程中出现的问题或不良反应

坚持治疗,保证充足的治疗时间,切莫擅自停药或更改治疗方案

 

哪些指标可以判断治疗目标有无达成?

常用的检测指标

转氨酶(ALT

乙肝病毒载量(HBV DNA

e抗原血清学转换(e抗原消失,并出现e抗体)

表面抗原血清学转换(表面抗原消失,并出现表面抗体)

乙肝治疗监测各项指标的临床意义

 

十:总结

年轻初治乙肝抗病毒治疗宜首选干扰素

选择合理的治疗时机非常重要(转氨酶高于正常值的2倍,低于正常值的10倍)

e抗原血清学转换是评估治疗好坏的重要指标

终极治疗目标是表面抗原(s抗原)血清学转换

定期随访很重要

 

 

 

 

 

 

 

 

日期:[2012-04-18]       阅读数:831        发布者:中南医院